放射性同位素与射线装置管理豁免申请表
受理编号：
申请单位名称 （单位公章） | ||||||||
申请单位地址 | 邮 编 | |||||||
法定代表人 | 身份证号码 | |||||||
联 系 人 | 联系电话 | |||||||
放射性同位素 | 装置名称 | 核素 名称 | 活度 （Bq） | 活度浓度（Bq/g） | 数 量 | 生产厂家 | 用途 | |
射线装置 | 装置名称 | 管电压（kV） | 管电流 （mA） | 能量 （MeV） | 数 量 | 生产厂家 | 用途 | |
所附资料 | 1、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件； 2、放射性同位素出厂活度证明或射线装置说明书； 3、有资质单位出具的射线装置表面剂量当量率检测报告； 4、环保部门要求提供的其它材料。 | |||||||
省级环保部门审批意见：
（盖 章） 年 月 日
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